重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報告的批復(fù)

黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報告》（以下簡稱《調(diào)查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2022年4月12日

附件

黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程

“12.1”車輛傷害事故調(diào)查報告

2021年12月1日16時50分左右，由重慶鑫輝電力工程有限公司組織施工的黔江區(qū)桃子壩片區(qū)（城東街道文匯4組）污水管網(wǎng)建設(shè)工程，作業(yè)人員劉＊＊駕駛輪式拖拉機在運載混凝土倒車過程中發(fā)生一起造成1人死亡的車輛傷害事故，直接經(jīng)濟損失約98萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會等部門組成的“黔江區(qū)桃子壩污水管網(wǎng)建設(shè)工程‘12.1’車輛傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員、聘請具備資質(zhì)的鑒定機構(gòu)對事故車輛進行專業(yè)鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江區(qū)建筑工程事務(wù)中心（簡稱“區(qū)建筑工程事務(wù)中心”）

監(jiān)理單位：重慶市永安工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（簡稱“永安監(jiān)理公司”）

施工單位：重慶鑫輝電力工程有限公司（簡稱“鑫輝公司”）

工程名稱：黔江區(qū)桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程（簡稱“桃子壩污水管網(wǎng)項目”）

2．工程進度情況：

2021年11月24日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心召集桃子壩污水管網(wǎng)項目施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計單位召開項目技術(shù)交底會，就項目相關(guān)事宜進行安排部署；

2021年11月25日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心與鑫輝公司簽訂桃子壩污水管網(wǎng)項目施工合同。鑫輝公司進場開展項目前期準備工作；

2021年11月27日，鑫輝公司組織工人對施工區(qū)域內(nèi)的村道路面進行破碎切割；

2021年12月1日，區(qū)建筑工程事務(wù)中心與永安監(jiān)理公司簽訂建設(shè)工程委托監(jiān)理合同（BT－2000－0502）；

2021年12月1日，鑫輝公司開始澆筑污水管道檢查井，劉文亮駕駛拖拉機運混凝土前往作業(yè)點，在為卸載混凝土進行倒車操作時發(fā)生了本起事故。

（二）事故單位概況

鑫輝公司：成立于2001年3月12日，注冊資本（人民幣）貳仟零伍拾萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)＊＊辦事處西山路116號，公司類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91500＊＊＊44484R，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級……施工勞務(wù)（取得相關(guān)行政許可后，在許可范圍內(nèi)從事經(jīng)營活動）。資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)不分等級；市政公用工程施工總承包叁級……法定代表人龔節(jié)永。

（三）事故車輛及駕駛?cè)藛T情況

1．事故車輛。車輛號牌：渝0190＊＊＊，車輛實際所有人：劉＊＊；車輛類型：輪式拖拉機，車輛品牌型號：川龍牌CL240，發(fā)動機號：61230＊＊＊，車產(chǎn)品編號：21123＊＊＊。根據(jù)重慶市正港司法鑒定中心渝0190＊＊＊號《司法鑒定意見書》結(jié)論：該拖拉機運輸機組轉(zhuǎn)向、傳動、行駛裝置未見異常；拖拉機后制動性能失效、掛車左輪制動效能降低，不符合GB7258－2017《機動車運行安全技術(shù)條件》第7.2.1條的相關(guān)要求，該拖拉機運輸機組制動裝置存在安全隱患。

2．駕駛員。劉＊＊，男，土家族，家住重慶市黔江區(qū)＊＊4組，身份證號5135＊＊＊＊＊0232，無拖拉機駕駛資格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年12月1日，鑫輝公司組織作業(yè)人員澆筑污水管道檢查井。五輛拖拉機（包括劉＊＊駕駛的拖拉機）從鑫輝公司自建攪拌站裝載混凝土，運送至約八百米的作業(yè)點。約16時50分，劉＊＊駕駛的渝0190＊＊＊號輪式拖拉機運載混凝土至作業(yè)點約三十米處調(diào)頭后，準備倒車到作業(yè)點卸載。在倒車過程中造成車輛墜入約三米高的路坎下。拖拉機駕駛員劉＊＊經(jīng)黔江中心醫(yī)院120現(xiàn)場搶救無效于當日17時35分左右死亡。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，鑫輝公司相關(guān)人員立即組織現(xiàn)場人員開展救援，及時撥打了120、110電話，并向相關(guān)部門報告了事故情況。

接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城東街道辦事處等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員及時趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當?shù)仫L俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

直接經(jīng)濟損失合計：約98萬元

四、事故現(xiàn)場勘查情況

圖一、紅色箭頭指向事故發(fā)生地，施工方將作業(yè)區(qū)域的村道下出口封閉，并警示提醒在作業(yè)區(qū)域附近行駛的車輛

圖二、作業(yè)區(qū)域的村道上出口已封閉，村道上、下出口之間路面為施工區(qū)域

圖三、事故發(fā)生處近景，事故拖拉機運送混凝土由A→B，事故拖拉機在B點調(diào)頭

圖四、A為拖拉機卸載混凝土的位置，事故拖拉機在B處調(diào)頭，C為拖拉機駛出路面的位置，AC之間約30米

圖五、拖拉機墜入路坎外的場景

圖六、施工區(qū)域內(nèi)的村道硬化層已被切割破碎，后續(xù)將在路基上開溝埋污水管及建檢查井，拖拉機在已破壞的路面上行駛

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

劉＊＊在不具備拖拉機駕駛資質(zhì)的情況下，駕駛制動性能低下、制動裝置存在安全隱患的拖拉機，在路況條件差的污水管網(wǎng)施工區(qū)域內(nèi)行駛，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。

1. 間接原因

鑫輝公司：

（1）在項目施工準備階段，相關(guān)施工方案未報監(jiān)理審批的情況下進場施工，不具備正常施工的安全生產(chǎn)條件。

（2）項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責任制不落實。沒有針對該項目制定系統(tǒng)的安全生產(chǎn)管理制度，未明確各崗責任人員的安全責任范圍和考核標準。

（3）對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。未制訂本公司關(guān)于該項目的安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度和計劃，對作業(yè)人員只是通過簡單的會議強調(diào)安全注意事項，甚至未對部分作業(yè)人員進行作業(yè)場所危險因素告知。

（4）未建立安全風險分級管控制度，未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)過程中存在的安全隱患。在明知劉文亮不具備拖拉機駕駛資質(zhì)且所駕拖拉機屬“三無”車輛的情況下，仍然同意其進場作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會履職情況

該項目在施工前期準備階段，業(yè)主單位區(qū)住房城鄉(xiāng)建委下屬的區(qū)建筑工程事務(wù)中心召集了項目參建各方召開施工前的技術(shù)交底會，針對項目基本情況提出了相關(guān)的建設(shè)要求，同時強調(diào)了安全文明施工注意事項。

（二）黔江區(qū)城東街道辦事處履職情況

2021年11月至12月初，城東街道辦事處專題研究部署安全生產(chǎn)工作3次，形成了《城東街道四季度安全生產(chǎn)形勢研判責任清單》，明確了責任領(lǐng)導(dǎo)和責任科室，并在具體工作中進行了留證。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

1．黔江區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2．黔江區(qū)城東街道辦事處。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責任的個人

劉＊＊。鑫輝公司實施桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)項目拖拉機駕駛員，在明知自身不具備拖拉機駕駛資質(zhì)且對所駕車輛車況不熟悉的情況下，違法駕駛拖拉機作業(yè)致事故發(fā)生。劉＊＊對本次事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款1之規(guī)定，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。鑒于劉＊＊已在本次事故中死亡，建議對其免予責任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1．建議給予行政處罰的單位

鑫輝公司。在項目處于施工準備階段，不具備正常施工所需安全條件的情況下進場施工，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條2；項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，全員安全生產(chǎn)責任制不落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條3；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款4；未建立安全風險分級管控制度，未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款、第二款5，鑫輝公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項6之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個人

龔＊＊。鑫輝公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項7的規(guī)定，龔節(jié)永對以上行為負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項8之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

鑫輝公司應(yīng)當深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格依法依規(guī)、按程序組織施工；組織制定并嚴格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)；嚴格落實全員安全生產(chǎn)責任制，加強對作業(yè)區(qū)域進行有效安全管理，加強日常安全檢查和隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。

桃子壩片區(qū)污水管網(wǎng)建設(shè)工程“12.1”車輛傷害事故調(diào)查組

2022年4月6日

1．《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款：在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。

2．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

3．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的全員安全生產(chǎn)責任制應(yīng)當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容。

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立相應(yīng)的機制，加強對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實。

4．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應(yīng)的管控措施。

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當及時向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

6．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項：發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

7．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

8．《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。