重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報告的批復(fù)

黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任人和責(zé)任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年7月31日

附件

黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2023年5月24日8時6分左右，在黔江區(qū)正陽街道群力社區(qū)3組（小地名：煤炭彎）金屬防護網(wǎng)工程項目施工現(xiàn)場，四川銳嘉建設(shè)工程有限公司的作業(yè)人員在進行注漿作業(yè)前的準(zhǔn)備工作時，發(fā)生一起死亡一人的一般高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會等部門組成的黔江正陽境內(nèi)金屬防護網(wǎng)工程項目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因工人未按要求規(guī)范系掛安全帶和銳嘉公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：中鐵八局集團第一工程有限公司（簡稱中鐵八局一公司）

施工承包單位：四川銳嘉建設(shè)工程有限公司(簡稱銳嘉公司）

監(jiān)理單位：石家莊鐵源工程咨詢有限公司（簡稱鐵源公司）

工程名稱：金屬防護網(wǎng)工程

2.工程進度情況：

2023年2月23日，中鐵八局一公司與鐵源公司簽訂金屬防護網(wǎng)工程《施工監(jiān)理委托合同》；

2023年2月24日，中鐵八局一公司與銳嘉公司簽訂金屬防護網(wǎng)工程《建設(shè)工程施工合同》；

2023年3月24日，銳嘉公司組織作業(yè)人員進場；

2023年5月24日，銳嘉公司作業(yè)人員在進行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作時發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

銳嘉公司：成立于2018年5月23日，注冊資本壹仟萬元整，注冊地址為成都市**區(qū)****街*號*棟*單元**層****號，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：9151**********H620,經(jīng)營范圍：……地質(zhì)災(zāi)害防治服務(wù)……法定代表人：李*平。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月24日6時40分許，銳嘉公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陶*波組織施工作業(yè)班組在駐地院壩召開班前晨會，安排張*華負(fù)責(zé)遞送錨桿和水泥灰漿，蔣*華和周*奎負(fù)責(zé)錨桿鉆孔及注漿固定工作，蔣*銀、林*銀等8人負(fù)責(zé)卸被動大網(wǎng)及物資供應(yīng)工作，楊*友負(fù)責(zé)開卷揚機給工作面運送材料。7時許，作業(yè)班組根據(jù)工作安排各自前往作業(yè)地點開展工作。8時許，張*華、蔣*華、周*奎三人到達(dá)作業(yè)地點，張*華在作業(yè)面材料堆放點進行注漿前的準(zhǔn)備工作，蔣*華、周*奎到達(dá)指定地點進行錨桿孔打鉆工作。8時6分許，張*華在準(zhǔn)備材料的過程中，不慎踩空從距地面43米處沿著系掛安全帶的防護繩滑落，最后墜落到作業(yè)面下方的坡坎上，導(dǎo)致張*華頭部等多部位受傷。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生地山高坡陡，山坡平均傾角約70度，治理山體部分地段巖塊松散，行走困難，死者系掛安全帶為雙保險雙掛鉤，死者墜落高度約43米。查勘情況詳見下圖。

圖一、金屬防護網(wǎng)工程遠(yuǎn)景全貌圖

圖二、紅色方框處為事發(fā)前張*華所在位置

圖三、紅色圓圈標(biāo)注為張*華系掛防護繩，紅色方框處為墜落點

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計：約130萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

該起事故發(fā)生后，銳嘉公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陶*波及時向公司法人李*平、中鐵八局一公司報告了事故情況。9時許，中鐵八局一公司、銳嘉公司相關(guān)人員到區(qū)應(yīng)急局報告了事故情況。接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局組織區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年5月24日8時6分許，楊*友在卷揚機旁看到張*華沿著系掛安全帶的防護繩往下滑落，便大聲呼喊，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人陶*波聽見后，便立即安排離事發(fā)地最近的蔣*華、周*奎下去查看張*華的情況，同時撥打了120急救電話，安排班組長蔣*銀帶人上去開展救援。8時40分許，黔江區(qū)民族醫(yī)院120急救車到達(dá)黔永硅廠，急救醫(yī)生反饋因路況差車輛進不來，急救車只能停在此處。9時20分許，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員到達(dá)現(xiàn)場，此刻張*華剛被抬下山。隨即，現(xiàn)場相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)要求銳嘉公司派車將張*華送到120急救車停放處，送往醫(yī)院進行救治。

（三）醫(yī)療救治及善后工作

2023年5月24日10時許，張*華被120急救車送到黔江區(qū)民族醫(yī)院進行搶救，11時5分經(jīng)醫(yī)生搶救無效宣布死亡。隨后，銳嘉公司將死者張*華送往黔江殯儀館。同時，正陽街道辦事處組織銳嘉公司和死者家屬協(xié)商善后處置工作，經(jīng)協(xié)商議定由銳嘉公司支付賠償金130萬元，死者家屬將張*華遺體運回云南老家進行安葬，家屬往返產(chǎn)生費用由銳嘉公司承擔(dān)。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，銳嘉公司及時開展了救援，對傷者進行了救治，并及時向有關(guān)部門報告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會影響。整個過程處置及時，方法得當(dāng)，無社會負(fù)面輿情，未影響社會安全穩(wěn)定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者張*華安全意識淡薄，未按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項規(guī)定規(guī)范系掛安全帶是事故發(fā)生的直接原因。按照該公司對安全帶的使用要求，張*華在作業(yè)時應(yīng)將安全帶的兩個掛鉤分別系掛在固定錨點和防護繩上。根據(jù)現(xiàn)場勘查得知，事發(fā)當(dāng)天，張*華未將佩戴的雙保險雙掛鉤安全帶按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項規(guī)定規(guī)范系掛，僅系掛一個掛鉤在防護繩上且未扣緊扣牢便在防護網(wǎng)上行走，進行注漿作業(yè)前的準(zhǔn)備工作，走動過程中不慎踩空導(dǎo)致身體重心失衡沿防護繩滑落墜至作業(yè)面下方坡坎上。

（二）間接原因分析

銳嘉公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位是事故發(fā)生的間接原因，其主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是作業(yè)現(xiàn)場安全管控不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求規(guī)范系掛安全帶，安全帶保險扣未扣緊扣牢便在防護網(wǎng)上行走進行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作的違章行為；二是項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實；三是對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對新入職作業(yè)人員開展的安全教育和培訓(xùn)時間不足24學(xué)時。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部履職情況

通過查閱資料，黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部從以下兩個方面履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

一是認(rèn)真貫徹落實上級文件精神，2023年3月20日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市黔江區(qū)交通局《關(guān)于印發(fā)2023年全區(qū)交通行業(yè)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作要點的通知》、2023年3月24日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市安全生產(chǎn)委員會辦公室《關(guān)于落實建設(shè)施工安全生產(chǎn)十條措施的通知》、2023年3月29日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市交通局《關(guān)于深入開展委外作業(yè)安全管理專項整治的通知》。二是常態(tài)化開展安全檢查，不定期開展安全例會，堅持問題導(dǎo)向，著力發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、消除隱患，努力營造良好安全環(huán)境。重點對安全責(zé)任、上級決策部署、重要時段（節(jié)點）安全防范措施等落實情況進行督導(dǎo)檢查，按照上級文件要求，督促指導(dǎo)企業(yè)加強安全管理、遵守各項安全管理規(guī)定、積極做好事故防范，對現(xiàn)場督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題“清單式”交辦，跟蹤閉環(huán)整改，助力企業(yè)安全發(fā)展。

（二）正陽街道辦事處履職情況

通過查閱資料，正陽街道辦事處從兩個方面推進轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時部署。街道主要領(lǐng)導(dǎo)分別于4月10日和5月16日召開安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作專題研判會傳達(dá)學(xué)習(xí)市、區(qū)兩級相關(guān)會議精神，對轄區(qū)安全風(fēng)險進行研判并對安全穩(wěn)定工作進行專題安排部署；4月份以來分管領(lǐng)導(dǎo)共計召開了2次安全生產(chǎn)工作安排部署會，安排部署重大事故隱患專項排查整治2023行動并對轄區(qū)建筑施工、邊坡治理等領(lǐng)域進行風(fēng)險研判。二是嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法。嚴(yán)格按照《正陽街道2023年安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治監(jiān)管執(zhí)法工作計劃》，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查。金屬防護網(wǎng)工程開工以來，開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查2次（4月11日、5月8日），正陽街道辦事處朱*剛副主任要求銳嘉公司進一步優(yōu)化項目方案和強化隱患排查；開展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查2次（4月27日、5月31日），發(fā)現(xiàn)安全隱患2處，責(zé)令現(xiàn)場立即進行了整改。接到事故報告后，正陽街道辦事處第一時間趕赴現(xiàn)場參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個人

1.黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2.正陽街道辦事處，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責(zé)任的人員

張*華，銳嘉公司實施金屬防護網(wǎng)工程的作業(yè)人員，在進行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作時，未按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項規(guī)定要求規(guī)范系掛安全帶便在防護網(wǎng)上走動，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于張*華已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

銳嘉公司，作業(yè)現(xiàn)場安全管控不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求規(guī)范系掛安全帶，安全帶保險扣未扣緊扣牢便在防護網(wǎng)上行走進行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作的違章行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款；項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條；對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對新入職作業(yè)人員開展的安全教育和培訓(xùn)時間不足24學(xué)時，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。銳嘉公司對本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

李*平。銳嘉公司的法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規(guī)定，李*平對以上行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

銳嘉公司:一是嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步完善項目安全生產(chǎn)管理制度，明確項目各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位。二是進一步加強對安全生產(chǎn)管理人員履職能力建設(shè)，安全生產(chǎn)管理人員要根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即進行整改，不能立即整改的應(yīng)當(dāng)及時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)落實人員、措施、經(jīng)費、責(zé)任、預(yù)案及時進行整改，整改落實情況應(yīng)當(dāng)如實記錄在案。三是進一步加強對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；進一步做細(xì)做實對作業(yè)人員的安全交底、技術(shù)交底和風(fēng)險告知工作，確保作業(yè)人員知風(fēng)險、明職責(zé)、會操作、能應(yīng)急。

黔江正陽四川銳嘉建設(shè)工程有限公司

“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組

2023年7月19日