重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查報告的批復(fù)

重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查報告》收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理，將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年3月17日

附件

重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查報告

2023年1月9日10時左右，由重慶聚遠(yuǎn)能源管理有限公司中標(biāo)的重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目，在施工過程中發(fā)生一起造成1人死亡的坍塌事故。直接經(jīng)濟(jì)損失約125萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)總工會等部門組成的“重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目‘1.9’坍塌事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，及時、準(zhǔn)確地查清了事故經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡、事故原因、性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)了事故教訓(xùn)，并對事故責(zé)任者提出了處理建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1．工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶市黔江中心醫(yī)院（簡稱“黔江中心醫(yī)院”）

施工單位：重慶聚遠(yuǎn)能源管理有限公司（簡稱“聚遠(yuǎn)公司”）

監(jiān)理單位：重慶亞太工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（簡稱“亞太監(jiān)理公司”）

工程名稱：重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心建設(shè)項目分包1（工程類）（簡稱“生物治療中心項目”）

工程進(jìn)度情況：

2022年11月2日，黔江中心醫(yī)院向聚遠(yuǎn)公司下發(fā)中標(biāo)通知；

2022年11月4日，黔江中心醫(yī)院與聚遠(yuǎn)公司簽訂《生物治療中心建設(shè)項目分包1項目合同》；

2022年11月8日，聚遠(yuǎn)公司組織人員進(jìn)場施工；

2023年1月9日，在生物治療中心項目工地發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

聚遠(yuǎn)公司：成立于2004年8月4日，注冊資本貳仟貳佰貳拾貳萬貳仟貳佰元整，注冊地址為重慶市**區(qū)***路**號**-**/**-***，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********169L，經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。法定代表人李*。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年1月9日10時左右，作業(yè)人員龔*林、王*群在生物治療中心項目工地作業(yè)。龔*林在對擬加固的柱基進(jìn)行拆除作業(yè)時，由于電鉆震動致附近的墻體突然倒塌，一直埋頭作業(yè)的龔*林躲避不及被墻體砸中。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，施工單位相關(guān)人員立即組織現(xiàn)場工人開展救援，并及時撥打了120急救電話，黔江民族醫(yī)院急救醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場搶救并于當(dāng)日10時45分宣布龔*林死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

喪葬及善后賠償費(fèi)用合計：125萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示

圖一、生物治療中心全貌，由“原精神病醫(yī)院”改建

圖二、事故發(fā)生在“原精神病醫(yī)院”大門右側(cè)第二個房間，圖片為大門右側(cè)第一房間及倒塌墻體

圖三、事故發(fā)生房間

圖四、事故現(xiàn)場救援情況

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員冒險進(jìn)入危險區(qū)域，在使用電鉆進(jìn)行拆除作業(yè)時被倒塌的墻體砸中是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

聚遠(yuǎn)公司

（1）項目主要負(fù)責(zé)人不具備與項目相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

（2）未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

（3）未建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施。

（4）未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）黔江中心醫(yī)院

通過查閱資料及詢問相關(guān)人員，黔江中心醫(yī)院按照相關(guān)要求和程序開展了關(guān)于該工程項目招標(biāo)工作，并組織人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行了日常巡查檢查。

（二）正陽街道辦事處

通過查閱資料，正陽街道辦事處于2022年10月8日和12月22日兩次召開安全生產(chǎn)工作會，傳達(dá)相關(guān)會議精神，部署階段性工作，10月17日召開專題研判會，分析轄區(qū)安全風(fēng)險，對存在的安全隱患進(jìn)行建檔整改銷號。針對冬季消防安全工作進(jìn)行了重點(diǎn)安排部署，對?；返冉?jīng)營企業(yè)入戶檢查12家次。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個人

黔江中心醫(yī)院。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

正陽街道辦事處。調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）建議追究刑事責(zé)任的個人

龔*林。聚遠(yuǎn)公司實(shí)施生物治療中心項目施工工人，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。鑒于龔*林已在本次事故中死亡，建議對其免于責(zé)任追究。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

聚遠(yuǎn)公司。項目主要負(fù)責(zé)人不具備與項目相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控制度，按照安全風(fēng)險分級采取相應(yīng)的管控措施；未根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第一款、第四十六條第一款，聚遠(yuǎn)公司對本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2．建議給予行政處罰的個人

李*。聚遠(yuǎn)公司法定代表人，實(shí)施生物治療中心項目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項、第五項、第六項的規(guī)定，李*對以上行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應(yīng)急局對其處以罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：聚遠(yuǎn)公司要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定建立項目管理機(jī)構(gòu)，配齊具備所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全方面的權(quán)利和義務(wù)。要根據(jù)項目特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全問題立查立改并及時報告。

重慶市黔江中心醫(yī)院生物治療中心

建設(shè)項目“1.9”坍塌事故調(diào)查組

2023年3月7日