重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報告的批復(fù)

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報告》（以下簡稱《事故調(diào)查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對事故原因分析和事故性質(zhì)的認定。

四、同意事故調(diào)查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。請有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對事故責任人和責任單位進行處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時通過相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年11月10日

附件

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查報告

2023年8月31日5時3分許，在重慶市黔江區(qū)城南街道牛郎社區(qū)4組（坳田隧道旁）的黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房施工現(xiàn)場，重慶佳澤建材加工有限公司的泵車操作員在操控遙控器將泵車臂架伸展時發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失39萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)交通局、區(qū)總工會等部門組成的重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

事故調(diào)查組認定，本次事故是一起因泵車操作員對作業(yè)現(xiàn)場風險識別不足、違反操作規(guī)程和負責混凝土加工配送的重慶佳澤建材加工有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況

建設(shè)單位：重慶潔馳共舟環(huán)保有限公司（簡稱潔馳公司）

施工單位：重慶軒順建筑工程有限公司(簡稱軒順公司）

混凝土供應(yīng)單位：重慶佳澤建材加工有限公司（簡稱佳澤公司）

工程名稱：重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程（簡稱爐渣綜合利用項目廠房工程）

2.工程進度情況

2023年6月，潔馳公司與軒順公司簽訂重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房工程《建設(shè)工程施工合同》；

2023年7月3日，佳澤公司與軒順公司簽訂混凝土購銷合同，7月中旬正式為軒順公司提供混凝土及混凝土泵送服務(wù)；

2023年7月中旬，佳澤公司因業(yè)務(wù)需要泵車，與冉*勇達成口頭協(xié)議，冉*勇為佳澤公司提供泵車和泵車操作員；

2023年7月11日，潔馳公司舉行項目啟動儀式，軒順公司組織作業(yè)人員進場；

2023年8月31日，佳澤公司的泵車操作員在進行澆筑混凝土前期準備工作時發(fā)生了本次事故。

3.事故混凝土泵車基本情況

事故混凝土泵車車輛類型為重型非載貨專項作業(yè)車，所有人為雨花區(qū)冉*勇車務(wù)信息咨詢服務(wù)部，號牌號碼湘AC6***，使用性質(zhì)營轉(zhuǎn)非，品牌型號三一牌SY5330THB，車輛識別代號WDA**********0787，發(fā)動機號碼541********545，注冊日期2013年8月7日，核定載人數(shù)2人，總質(zhì)量32900kg，整備質(zhì)量32770kg，外形尺寸119995×2500×3970mm，強制報廢期止2043年8月7日。

（二）事故單位概況

佳澤公司：成立于2020年5月27日，注冊資本壹佰萬元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)**街道**路********基地***號，公司類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915***************5U,經(jīng)營范圍：……建筑材料材料銷售，水泥制品銷售……項目負責人：喻*林。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年8月31日4時10分許，泵車操作員傅*均根據(jù)佳澤公司喻*林工作安排，駕駛泵車到爐渣綜合利用項目廠房工程建設(shè)工地進行混凝土泵送。4時24分許，喻*林和傅*均兩人到達工地，傅*均下車觀察工地周邊環(huán)境，尋找泵車架設(shè)位置，同時，喻*林向傅*均簡單介紹工地周邊環(huán)境，并提醒傅*均工地左側(cè)有高壓線，要注意安全。經(jīng)多次選擇確認好架泵位置，傅*均移動泵車，于4時39分許開始架設(shè)泵車，4時49分許，傅*均站在泵車后方用遙控器操控泵車臂架伸展時，泵車臂架與上方10KV高壓線接觸，形成電流回路導(dǎo)致泵車左后液壓支撐桿起火，看到泵車起火，傅*均慌亂中跑向駕駛室，在觸碰到車門瞬間觸電倒地。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故泵車停放處上方有10KV高壓線（青杠--金溪），經(jīng)測量高壓線距離地面19.5米，水平距離6.5米，符合《電力設(shè)施保護條例》所規(guī)定的安全距離。查勘情況詳見下圖。

泵車與高壓線接觸點

俯視圖（白色泡沫為消防滅火殘留物）

高壓線與泵車接觸燒毀部分（將泵車移開后拍攝照片）

事故現(xiàn)場遠景圖（事故泵車準備給右側(cè)建筑澆筑混凝土）

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟損失情況

車輛損失約：約39萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

該起事故發(fā)生后，軒順公司帶班工人孫*宏第一時間向現(xiàn)場負責人陳*云報告了事故情況，接報后陳*云第一時間向公司領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)主潔馳公司負責人報告了事故情況。2023年8月31日5時30分許，軒順公司向區(qū)應(yīng)急局報告了事故情況。接到事故報告后，區(qū)應(yīng)急局會同區(qū)公安局、區(qū)消防救援支隊、區(qū)交通局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城南街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年8月31日5時3分許，軒順公司的工人何*鵬看到泵車左后液壓支撐桿起火后，泵車操作員在觸碰車門瞬間倒下了，便大聲呼喊，在泵車附近的帶班工人孫*宏聽見呼喊聲，意識到泵車觸碰到上方的高壓線了，便趕緊撥打110、120，組織附近工人趕緊離開，并聯(lián)系供電公司切斷高壓線電流，接著向軒順公司現(xiàn)場負責人陳*云報告了事故情況，陳*云第一時間通知軒順公司項目負責人朱*勇和潔馳公司現(xiàn)場負責人余*景到事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和救援。

（三）醫(yī)療救治及善后工作

2023年8月31日5時18分許，金溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院到達現(xiàn)場對傅*均進行現(xiàn)場搶救，后經(jīng)醫(yī)生搶救無效宣布死亡。隨后，軒順公司將死者傅*均遺體送往黔江殯儀館。城南街道辦事處組織軒順公司、佳澤公司、冉*勇和死者家屬協(xié)商善后處置工作，經(jīng)協(xié)商議定由軒順公司、佳澤公司和冉*勇共同支付賠償金121.6萬元，死者家屬將傅*均遺體運回石會鎮(zhèn)老家進行安葬。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，軒順公司及時開展了救援，疏散了附近工人，并及時向有關(guān)部門報告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會影響。整個過程處置及時，方法得當，無社會負面輿情，未影響社會安全穩(wěn)定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

泵車操作員傅*均業(yè)務(wù)不熟練、安全意識淡薄，對作業(yè)現(xiàn)場風險識別不足，違反操作規(guī)程將泵車?？吭诟邏壕€下方，在用遙控器操控泵車過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方10KV高壓線引發(fā)泵車左后液壓支撐桿起火燃燒。傅*均看見泵車起火后，未對泵車起火原因進行辨識，慌亂中跑向駕駛室，打開車門瞬間觸電倒地是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

企業(yè)主體責任落實不到位是事故發(fā)生的間接原因。

佳澤公司

（1）未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點，組織制定并實施混凝土泵送施工方案；

（2）未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車?？吭?0KV高壓線下方；

（3）項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實，混凝土加工、運輸負責人喻*林對自身責任范圍底數(shù)不清；

（4）未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

（5）對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓(xùn)時間不足24學(xué)時。

六、相關(guān)職能部門履職情況

（一）城南街道辦事處履職情況

通過查閱資料，城南街道辦事處從兩個方面推進轄區(qū)內(nèi)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時部署。2023年2月27日，街道黨工委書記張廉組織召開建筑領(lǐng)域安全專項整治工作專題會議；成立了街道主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的建筑施工安全專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組，細化各科室職責，從組織框架上確保建筑施工安全專項整治工作有人抓、抓落實。二是重視源頭管控。在居民建房方面，嚴格把關(guān)審批工作，加大安全施工宣傳，在審批前與建房戶簽訂安全責任書，動員建房戶選有資質(zhì)的施工隊伍并為其購買意外傷害保險。三是嚴格安全監(jiān)管執(zhí)法。堅持農(nóng)村建房從選址、施工建設(shè)到竣工驗收的全過程安全管理，堅持“六到場”巡查機制，及時排查出不安全因素，并督促整改到位。2023年2月28日，由分管領(lǐng)導(dǎo)組織規(guī)建辦、規(guī)資所、應(yīng)急辦、農(nóng)業(yè)服務(wù)中心等科室開展聯(lián)合檢查，對檢查發(fā)現(xiàn)施工用電、棄土堆放和施工現(xiàn)場安全管理不規(guī)范等問題建立了工作臺賬，制定了整改措施。接到事故報告后，城南街道辦事處第一時間趕赴現(xiàn)場參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

1.城南街道辦事處，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

傅*均，佳澤公司實施爐渣綜合利用項目廠房工程混凝土澆筑的泵車操作員，在進行澆筑混凝土前期準備工作時，違反操作規(guī)程將泵車停靠在10KV高壓線下方，在用遙控器操控泵車支泵過程中麻痹大意，致使泵車大臂觸碰到上方高壓線引發(fā)泵車左后液壓支撐桿起火燃燒，其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于傅*均已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

佳澤公司。未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款；項目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制的落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條；未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條；對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對臨聘泵車操作員傅*均開展的安全教育和培訓(xùn)時間不足24學(xué)時，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。佳澤公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

喻*林，佳澤公司的混凝土加工、運輸負責人、前場工長。未有效制止和糾正泵車操作員傅*均將泵車?？吭诟邏壕€下方的違反操作規(guī)程行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款之規(guī)定；未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點，組織制定并實施混凝土泵送施工方案，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第二項、第三項、第五項的規(guī)定，喻*林對以上行為負有領(lǐng)導(dǎo)責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：一是嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步完善項目安全生產(chǎn)管理制度，明確項目各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，建立相應(yīng)的機制對全員安全生產(chǎn)責任制落實情況進行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責任制落實到位。二是建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，采取技術(shù)、管理措施，把事故隱患消滅在萌芽階段。三是根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點，組織制定并教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。四是加強安全生產(chǎn)管理人員履職能力建設(shè)，做細做實對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，確保作業(yè)人員知風險、明職責、會操作、能應(yīng)急。

重慶市黔江區(qū)爐渣綜合利用項目廠房

工程“8.31”一般觸電事故調(diào)查組

2023年10月31日